社会保険制度

労災保険は、仕事中や通勤中に起こった病気やケガを保険事故とする。

介護保険は、短期保険・地域保険という分類に含まれる。

後期高齢者医療制度の被保険者は75才以上の人と、65才以上で一定の障害がある人。

後期高齢者医療制度の保険者は都道府県ごとの広域連合。

後期高齢者医療制度の自己負担割合は基本1割、所得が多い人は2割～3割。

生活保護受給者は後期高齢者医療制度と国民健康保険に加入しない。

介護保険法は2000年4月に施行された。

第1条では介護保険の目的として、尊厳の保持、自立支援、国民の共同連帯により運営すること、加齢に伴う要介護状態が対象になることを示している。

第2条では、保険給付の基本原則として、介護予防の重視、医療との連携、本人の選択を尊重する、できる限り自宅で暮らせること、を示している。

第3条では、保険者は市町村であることを規定している。

第4条では、国民の責務を規定している。国民は介護予防につとめ、公平に費用負担することを示している。

介護保険の保険者は市町村（および特別区）。

市町村は介護保険事業計画を3年ごとに作成する。

市町村は介護保険財政の特別会計を設置する。

被保険者証の発行や更新は市町村が行う。

市町村は、地域密着型サービスやケアマネジメント（居宅介護支援と介護予防支援）を行う事業者の指定監督を行う。

都道府県は介護保険事業支援計画を3年ごとに作成する。

都道府県は財政安定化基金を設置する。

都道府県は介護保険審査会を設置する。

介護サービス情報の公表に関することは都道府県が行う。

介護支援専門員（ケアマネージャー）に関することは都道府県の役割。

居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス（介護保険施設）を行う事業者の指定監督は都道府県が行う。

国は基本指針を作り、3年ごとに見直す。

国は要介護認定基準をつくる。

介護報酬の算定基準は国が決め、3年ごとに見直される。

財源における被保険者ごとの保険料の負担率は国が設定する（保険料50％のうち何％が第1号保険料で何％が第2号被保険者の負担か）。

65才以上の住民は介護保険の第1号被保険者になる。

40才～64才の医療保険加入者は第2号被保険者になる。

被保険者となるタイミングは、40才の誕生日の前日・65才の誕生日の前日。

転入した場合は、転入日当日に新しい市町村の被保険者資格を取得する。転出の場合は転出日の翌日に前の市町村での資格を喪失する。

障害者入所施設・生活保護制度の救護施設などは介護保険適用除外施設となり、入所者は介護保険制度の被保険者にならない。（長期入所が見込まれる＆現に介護を提供している）

海外に長期滞在しているなどの理由で住所がない場合は被保険者にならない。

外国籍でも条件を満たせば介護保険の被保険者になる。

刑務所に入っている人も介護保険の被保険者になるが介護保険の給付は行われない。

地域密着型サービスでは住所地特例が適用されない（地域密着型介護老人福祉施設と認知症グループホーム）。

第1号被保険者の介護保険料は、配偶者と世帯主に連帯納付義務がある。

保険料を滞納している場合でも市町村は要介護認定を行う。

保険料を滞納している人に対しては、償還払化、保険給付の支払いの一時差し止め、給付率の引き下げが段階的に行われる。

第1号被保険者の介護保険料は市町村が決める。

第1号保険料は、負担能力に応じて原則13段階。市町村が条例によりさらに細かくできる。

第1号保険料は原則として強制的に年金からの特別徴収で市町村に納める。ただし、年金額が年18万円未満のときなど、特別徴収の対象にならない場合は納付書による普通徴収となる。

第2号被保険者の介護保険料は、加入している医療保険者が算定する。

第2号保険料は、医療保険者が医療保険料と一緒に徴収する。

医療保険者は支払基金に「介護給付費納付金」および「地域支援事業支援納付金」を納める。

支払基金は市町村に、「介護給付費交付金」および「地域支援事業支援交付金」を納める。

費用の財源は基本的に公費50％、保険料50％。

公費50％のうちわけは国25％、都道府県12.5％、市町村12.5％。国の25％には調整交付金の分が含まれる。

施設に関する費用だけ都道府県の負担割合が増える（国20％、都道府県17.5％）。

国の負担は、定率の負担金と調整交付金からなる。

財政に占める第1号保険料と第2号保険料の内訳は国により3年ごとに見直される。

市町村特別給付の財源は第1号保険料が100％。

包括的支援事業と任意事業には第2号保険料は使われない。

介護保険に係る事務費については市町村の一般会計からでる。

基金の財源の負担割合は国・都道府県・市町村が3分の1ずつ。

市町村負担分は、第1号被保険者の介護保険料が財源となる。

貸し付けを受けた市町村は、3年間の分割で第1号保険料を財源として返済する。返済期限までは無利子となる。

要介護状態とは、介護が必要な状態が6か月以上続くと見込まれること。

要介護認定は、申請→認定調査（主治医意見書の作成）→1次判定→2次判定→認定の順で進む。

要介護認定の申請は市町村に行う。

申請は、親族や介護保険施設、民生委員、成年後見人、地域包括支援センターなど本人以外でも代行可能。

認定の更新では、原則として、有効期間が終わる日の60日前から申請ができる。

認定調査票は、基本調査項目と特記事項に分かれている。

新規の認定調査は、原則市町村が行うが、指定市町村事務受託法人に委託することも出来る。

遠隔地に住んでいる被保険者から申請があった時は、住んでいる市町村に調査を委託することが出来る。

主治医意見書は、申請を受けた市町村が本人の主治医に依頼して作成する。

本人に主治医がいない（通院をしていない）場合は、市町村が指定した医師の診断を受ける。

要介護認定等基準時間とは、その人の介護の手間を時間に換算して評価したもので、実際のケアにかかる時間とは違う。

介護認定審査会の委員は市町村長が任命し、任期は原則2年。市町村の条例で3年までにできる。

委員の数は5人を基準にして、市町村が定める。

決定は委員の過半数によるものとして、同数のときは議長が決定する。

一次判定で非該当になっても、二次判定を行う。

介護認定審査会は複数の市町村で共同設置することも出来る。

必要があるときは、介護認定審査会は主治医や家族の意見を聴くことが出来る。

認定の効力は、新規認定・区分変更では、申請の時点から生じる。

更新の申請は有効期限の60日前から可能。効力は有効期間が終わる日の翌日から生じる。

他の市町村に転入した場合は、転入から14日以内に申請すれば、前の市町村の要介護認定結果を引き継ぐことが出来る。

認定の有効期間は、原則として、新規と区分変更では6か月、更新では12か月。ただし、新規と区分変更では3カ月～12か月、更新では3カ月～48か月までの範囲で設定できる。（審査会の意見が元になる）

被保険者証には、施設サービスや特定施設、グループホームなどの入退去日を記載しなければならない。

介護保険の給付は、申請の日にさかのぼって給付を受けることが出来る。

認定の決定の前に利用したサービス費用は、暫定ケアプランを作成すれば現物給付に、作成しない場合は償還払いになる。

特例サービス費とは、指定事業者以外からサービスを受けた時や、要介護認定の申請前に受けたサービスなどを市町村が特例で認めた時のサービスの費用。償還払いで給付が行われる。

刑務所に入っているとき、正当な理由なしに保険者の指示に従わないとき、特別な理由なしに介護保険料を一定期間以上滞納しているときには、給付が制限される場合がある。

制度間の基本的な給付の優先順位は、労災保険→介護保険→医療保険と障害サービス→生活保護の順。

区分支給限度基準額の計算は1か月ごとに行う。

区分支給限度基準額が適用されないのは、ケアマネジメントのサービス、居住系のサービス、居宅療養管理指導、福祉用具購入、住宅改修。

市町村は条例で、区分支給限度基準額の上乗せを行える。上乗せの財源には第1号被保険者の保険料を使う。

市町村は条例で、種類支給限度基準額の設定が行える。

高額介護サービス費は、1か月の利用者負担が一定額を超えたら償還払いで戻ってくる仕組み。

食費・居住費・日常生活費などの保険給付外の費用は高額介護サービス費の算定の対象外。

福祉用具購入費・住宅改修費は高額介護サービス費の算定の対象外。

高額医療合算介護サービス費は1年間の医療保険と介護保険の負担合計額が一定額を超えたら償還払いで戻ってくるしくみ。

負担割合に応じて、介護保険からは高額医療合算介護サービス費が、医療保険からは高額介護合算療養費が支給される。

特定入所者介護サービス費の対象となるのは、施設系のサービスやショートステイのサービスの食費・居住費・滞在費。

特定入所者介護サービス費は現物給付化されている。

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度では、低所得者に限定して、利用者負担・食費・居住費などが軽減される。

訪問入浴・訪問看護・リハビリ系サービスなどは社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の対象に含まれない。

市町村による利用者負担の減免の対象になるのは、災害、失業、農作物の不作や不漁などによって収入が減った場合。

介護保険審査会は、各都道府県に設置される。都道府県に置かれるが、職権の行使は独立して行う。

被保険者が審査請求できるのは、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内。

国保連合会は市町村の委託を受けて、介護報酬の審査支払と第三者行為求償事務を行う。苦情処理も行う。

国保連は介護給付費等審査委員会を設置する。

介護支援専門員は都道府県に登録する。

他の都道府県で勤務することになった場合は、勤務地の都道府県へ登録を移転することができる。

市町村は3年を1期として介護保険事業計画を作成する。

都道府県は3年を1期として介護保険事業支援計画を作成する。

国は3年ごとに基本指針を見直す。

市町村は介護保険事業計画で地域支援事業の見込み量を定める。

都道府県は介護保険事業支援計画で介護保険施設の必要量を定める。

介護保険事業計画は市町村老人福祉計画と「一体として」、また市町村地域福祉計画とは「調和を保ち」作成される。

介護保険事業支援計画は、医療計画と「整合性を確保して」作成される。

介護保険におけるケアマネジメントとは、主にケアマネが行う、アセスメント、ケアプランの作成と実施、モニタリングやサービス利用の際の連絡調整などのこと。

アセスメントとは、情報を集めて分析してニーズを明らかにすること。本人や家族との面接が基本。

インテーク面接とは、初回の面接のこと。ただし必ずしも1回で終える必要はない。

ケアプランの原案はアセスメントの後に作成する。

居宅サービス計画は本人や家族が作成できる（セルフケアプラン・介護予防サービス計画も可）。

施設サービス計画はその施設のケアマネージャーが作成する。

サービス担当者会議はケアマネージャーが招集する。

サービス担当者会議には本人や家族の出席が望ましいが、必須ではない。

モニタリングとは継続的に利用者の状況を把握すること。

居宅サービス利用者では、要介護者は少なくとも月1回、要支援者は少なくとも3カ月に1回の頻度で訪問・面接しなければならない。

モニタリング結果の記録は、少なくとも1か月に1回行わなければならない。

サービス事業者の指定を受けるには、営利・非営利を問わない。

指定は6年ごとに更新を受けなければ、効力を失う。

サービスの提供を拒否できる正当な理由には、人が足りない、サービス提供エリア外などがある。（現員で応じきれない、事業実施区域外）

すべての介護保険事業者に業務継続計画（BCP）の策定が義務付けられている。

介護サービスの主な記録は、基準では原則2年間保管しなければならない（ただし条例で5年間としている市町村が多い）。

施設サービスは介護給付にしかない（要支援者は利用できない）。

ケアマネジメントは施設サービスの中に含まれている。

施設サービス計画（ケアプラン）は施設に配置されたケアマネが必ず作成する。

介護保険施設では感染対策委員会・身体拘束の適正化に関する委員会を3カ月に1回以上開催しなければならない。

施設サービスでのおむつ代は施設サービス費に含まれている（おむつ代としての自己負担はない）。

協力医療機関を定めることは義務、協力歯科医療機関は努力義務。

特別養護老人ホームの開設者でなければ、介護老人福祉施設の指定を受けることはできない。

介護老人福祉施設に新規入所できるのは、原則、要介護3以上。やむを得ない事情があれば要介護1・2の人も可能。

介護老人保健施設では3か月ごとに入所継続の判定を行う。

老健の管理者は原則として、医師でなければならない。

介護医療院の対象は長期療養が必要な要介護1～5の人。

介護医療院は重い身体疾患などを持つ人が利用する1型と、比較的安定している2型のサービスに分かれている。

介護療養型医療施設は2024年3月末で廃止され、その機能は介護医療院に引き継がれている。

訪問介護のサービス提供責任者は、訪問介護計画の作成を行う。

訪問介護の利用にあたっては、訪問介護計画は必ず必要になる。

本人の日常生活に関係ないサービスは生活援助では行わない。

夜間、深夜、早朝にサービスを行った場合には加算がある。

緊急時訪問介護加算とは、利用者などからの要請に基づき、計画以外のサービスを行った場合の加算。原則、ケアマネージャーが必要と認めた場合に加算される。

同一建物減算とは、事業所と同じ敷地にある建物の居住者に対して訪問介護を提供した場合の減算。

訪問看護を行う事業所には、病院や診療所が実施する訪問看護事業所と、単独の訪問看護ステーションがある。

医療保険よりも介護保険からの給付の方が原則、優先される。

状態の悪化により医師から特別訪問看護指示書が出た場合は、14日間は医療保険からの給付となる。

要支援者に行われる訪問看護にはターミナルケア加算はない。

訪問看護ステーションのOT・PT・STがサービスを実施したときは訪問看護に分類される。

訪問リハビリテーションは、通院でのリハビリテーションが困難な人が対象となる。

訪問回数の制限が設定されている（1回20分→週6回／1回40分→週3回・・・）。

必ず、医師の指示と訪問リハビリテーション計画書に基づいて行われる。

リハビリテーション計画は医師とリハビリ専門職が共同で作成する。

急性増悪などで主治医から頻回の訪問リハが必要との特別な指示が出た場合、その指示の日から14日間は介護保険の訪問リハ費を算定しない。

居宅療養管理指導は、医師・歯科医師・薬剤師・歯科衛生士・管理栄養士が専門的な指導を居宅で行う。

医師・歯科医師以外の指導では医師・歯科医師の指示が必要。

病院・診療所・保険指定薬局が事業所になる。医療保険指定されていれば介護保険での指定は不要で、自動的に居宅療養管理指導事業所になる（みなし指定）。

訪問入浴介護は、専用浴槽を自宅に持ち込んで行うサービス。

原則として、要介護者は看護師1・介護職2で、要支援者は看護師1・介護職1名で行う。

状態が安定している場合は、主治医の意見に基づき介護職のみで実施できる。（要介護者→看護1、介護2 or 介護3／要支援者→看護1、介護1 or 介護2）

介護職のみで行った場合は報酬が減算される。

理由により清拭のみになった場合は報酬が減算される。

サービス提供時間に関係なく1回ごとに費用を算定する。

自宅に風呂があっても利用できる。

通所介護はレスパイトケアを理由とした利用も可能。

通所介護事業所には、機能訓練指導員の配置が義務付けられている。

通所介護に配置される介護職員に専門資格はいらない。

9時間以上サービスを行った場合には延長加算がある。

送迎に要する時間は、所要時間に含まれない。

短期入所生活介護は、レスパイトケアを理由とした利用も可能。

短期入所生活介護計画は、4日以上滞在する場合に作成しなければならない。（3日以下なら作成しなくてもいい）

（介護保険を利用して、）連続でショートステイを利用できるのは原則30日まで。超えると介護報酬が減算される。

ショートステイでのおむつ代はサービス費に含まれている（自己負担はない）。

短期入所療養介護は、多くの医療ケアが必要な人のための、医療に手厚いショートステイ。

3日以下だと計画不要なのは短期入所生活介護と同じ。

症状が重い一部の要介護者は日帰りでの利用も可能（特定短期入所療養介護）。

特定施設とは、有料老人ホーム、養護老人ホーム及び軽費老人ホームが一定の基準を満たして指定を受けたもの。有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅も含まれる。

特定施設の入居者のサービス提供は、その施設のケアマネージャーが作成する特定施設サービス計画に基づく。（居宅介護支援は行われない）

排せつ・入浴で使うものや、消耗部品は、福祉用具販売の対象となる

福祉用具貸与の対象となる手すりやスロープは、工事を伴わないもののみ。（工事をするのは住宅改修となる）

福祉用具専門相談員が福祉用具サービス計画を作成する。（福祉用具貸与計画または福祉用具購入計画）

福祉用具購入は、年間10万円が上限。償還払いで支給される。

要支援者に貸与できるのは、原則として、杖、手すり、スロープ、歩行器。（要支援と要介護1）

取り外しができる手すりの設置は住宅改修に含まれない。

住宅改修の支給上限はひとり20万円まで。償還払いで支給される。

転居するか、要介護度が3段階以上重くなった場合は、上限額がリセットされる。

地域密着型サービスは、原則として、事業所がある市町村に住んでいる人が利用できる。

地域密着型サービスを行う事業所の指定・監督は市町村が行う。

小規模多機能型居宅介護は、地域密着型サービスのひとつで、「通い」を中心に、「訪問」「宿泊」を組み合わせるサービス。

訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・福祉用具貸与に限り、このサービスと併用できる。（ほかの居宅サービス・施設サービスは使えない）

看護小規模多機能型居宅介護は地域密着型サービスのひとつ。

訪問看護と小多機を組み合わせたサービスで、小多機と違い要支援者は利用できない。

夜間対応型訪問介護は、地域密着型サービスのひとつで、夜間に、定期巡回・オペレーションセンターでの通報受付・随時訪問のサービスを行う。

日中にサービスは提供しない。

夜間対応型訪問介護計画は必ず作成する。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、地域密着型サービスのひとつ。昼夜を問わず、定期的に訪問するだけでなく、必要なときにいつでも訪問できるサービス。

訪問介護と訪問看護を一緒に提供する一体型と、訪問介護を提供して訪問看護の事業所と連携する連携型に分かれる。

地域密着型通所介護は、地域密着型サービスのひとつで、利用定員18人以下の小規模型のデイサービス。

療養通所介護は、地域密着型サービスのひとつで、常に看護師の観察を必要とする要介護者を対象とする。（難病・認知症・末期がんなど。脳血管疾患が最も多い）

安全・サービス提供管理委員会を定期的に開催しなければならない。

認知症対応型通所介護は地域密着型サービスのひとつで、利用者を認知症に限定した通所介護。

単独型・併設型・共用型に分かれている。共用型は、グループホームの居間や食堂などを活用できる。

認知症対応型共同生活介護は地域密着型サービスのひとつで、いわゆる認知症グループホームのこと。

1つの共同生活住居の定員は5～9人。

研修を修了した計画作成担当者が配置され、計画を作成する。

居宅療養管理指導以外の介護保険サービスとは併用できない。

地域密着型特定施設入居者生活介護は、利用定員29名以下の特定施設の入居者へのサービス。

ケアマネージャーが計画作成担当員として配置され、特定施設サービス計画（ケアプラン）を作成する。

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は、定員29人以下の特養（介護老人福祉施設）のこと。

新規入所者は、普通の特養と一緒で原則として要介護3以上。

地域支援事業は総合事業・包括的支援事業・任意事業に分かれている。（介護予防・日常生活支援総合事業は全部、総合事業と読み替えよう）

総合事業は、介護予防・生活支援サービス事業と一般介護予防事業に分かれる。

介護予防・生活支援サービス事業は、要支援の人と基本チェックリスト該当者が対象となる。

一般介護予防事業には、介護予防把握事業や、介護予防普及啓発事業が含まれる。

包括的支援事業のうち、「在宅医療・介護連携推進事業」「生活支援体制整備事業」「認知症総合支援事業」は地域包括支援センター以外にも委託可能。（2017年の改正で追加された地域包括ケアシステムの強化の部分）

生活支援体制整備事業では、生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）の配置が義務付けられている。

認知症総合支援事業では、「認知症初期集中支援チーム」「認知症地域支援推進員」「チームオレンジコーディネーター」の配置を定めている。

任意事業には、介護給付費等費用適正化事業、家族介護支援事業が含まれる。

介護報酬の算定基準は国によって3年ごとに改定される。社会保障審議会の意見を聴いて厚生労働大臣が定めることになっている。

事業所が介護報酬を受ける権利は2年で時効になる。